carencia plano de saude
A própria natureza do seguro de saúde gerido cuidados planos aumenta a probabilidade de um seguro de saúde legítima reivindicação a ser negado, ou uma solicitação de autorização prévia é negado. Tenha em mente que a atenção gerenciada (organizações de manutenção da saúde, ou HMOs e organziations fornecedor preferencial, ou OPP) existem com o propósito de controlar os custos para a companhia de seguros de saúde. Muitos procedimentos de saúde de cuidados, cirurgias, equipamentos médicos duráveis e drogas, principalmente os mais caros, deve ter a autorização prévia do plano de saúde antes que o plano irá pagar. As reclamações são analisadas para determinar a "necessidade médica" do crédito. Os serviços de saúde ou de produtos considerados "não medicamente necessários" quase certamente será negado o pagamento do plano de seguro de saúde.
companhias de seguro saúde não cometer erros, no entanto, e é certamente possível que uma despesa coberta será negado. Quais são os recursos que o membro do plano de saúde não concorda com a decisão do plano de saúde? Aqui estão alguns passos a tomar para lidar com uma recusa de pagamento.
1. Reveja a explicação dos benefícios (EOB) enviado por você para a companhia de seguros de saúde. O EOB deve indicar sucintamente as razões benefícios foram negados.
2. Reveja a sua apólice de seguro de saúde. Quais os benefícios que a apólice de seguro de saúde do estado para o serviço ou produto? Caso o pedido ser cobertos de acordo com a política?
3. O plano de saúde tem critérios especiais a serem cumpridas para que uma despesa para se qualificar como "medicamente necessários" e ser considerado uma despesa coberta? Por exemplo, muitos planos de saúde geridos irá abranger medicamentos em seu formulário. Outras drogas não podem ser cobertos em todos, ou somente se o formulário drogas têm sido tentadas e fracassaram. Um procedimento de ressonância magnética cara só pode ser coberto se certos sintomas estão presentes. Verifique a sua apólice para determinar se a despesa pode ser classificada como "medicamente necessários" pela companhia de seguros de saúde.
4. É o prestador de cuidados de saúde "em rede" (contratada) com o seu plano de saúde? Se não, o seu plano de assistência gerenciada cover "fora-de-rede" (não-contratado) provedores? A maioria dos planos HMO não cobrem "fora-de-rede" prestadores; OPP muitos irão pagar pelos serviços de "fora-de-rede" prestadores de serviços, mas normalmente em uma velocidade mais baixa do que paga para "em rede" prestadores de serviços.
Se, depois de analisar a apólice de seguro saúde e EOB, você sente que o pedido deveria ter sido um benefício coberto pela companhia de seguros, primeiro você deve solicitar que a companhia de seguros lhe fornecer as informações que utilizada como base para sua negação. A companhia de seguros de saúde é obrigada a fornecê-lo com esta informação a pedido. Reveja cuidadosamente esta informação. Muitas vezes a companhia de seguros de saúde não foi contemplada com documentação adequada do fornecedor para justificar o pedido. Contate o provedor e solicitar que apresentem mais registros médicos que suportam o pedido de prestações. Também pode ser útil para o prestador de escrever uma carta para apoiar a alegação, além do prontuário médico. Seu pedido pode ser resolvido dessa maneira.
Todas as companhias de seguros têm um processo no lugar para membros do plano de recurso as decisões tomadas pela empresa de seguro saúde. Se apresentando novos documentos não resolver o litígio, em seguida, recurso deve ser interposto. Seu fornecedor pode ajudá-lo com isso, e eles não. Leia o manual de membro e / ou política e siga o procedimento de recurso a negação do pedido. Esteja preparado para apresentar mais documentação para fundamentar o seu recurso. Manter um registro de suas interações com a companhia de seguros é fundamental. Grave todas as conversas telefônicas e incluir o nome da pessoa que falou com um breve resumo da conversa, ea data e hora. Arquivo de toda a correspondência enviada e recebida.
Bottom line é que os planos de seguros de saúde são "fins lucrativos" entidades; no negócio para fazer dinheiro. Eles procuram razões para não pagar. Na verdade, seu objetivo é não pagar, aumentando seus lucros e manter os custos baixos para os membros. É até você para assegurar que as reivindicações legítimas dos benefícios cobertos são pagos.
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